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2023年から現在に至るまで、肺炎がとても多い状況が続いています。咳が長引いている場合、発熱があってもなくてもレントゲンで肺炎が見つかる人が増えています。
まだ免疫力が十分に育っていない乳幼児、免疫力の低下している人や高齢者に限らず、全世代に渡って増えています。（パンデミック期間に賦活化されなかったために低下している感染症に対する免疫記憶のせいだと考えられています。）
肺炎のうちウイルス性は３６％、細菌性が６４％を占めると言われていますが、ウイルス感染で始まり、細菌感染が加わることも多く、ウイルスと細菌の両方が検出されることも多い。
肺炎が見つかった場合、それは細菌性であることが多く、適切な抗生剤による治療が必要になります。（ただし、深刻な抗生剤不足のため、今は適切な治療が行える状況ではありません。）
この１年間の原因ウイルスで最も多かったのは、実は最もありふれた風邪ウイルスであるライノウイルスでした。おそらく今もライノウイルスが多くの肺炎の原因になっているのだろうと考えられます。このウイルスが原因と想定される気管支喘息の悪化、副鼻腔炎、中耳炎もきわめて多い状況が続いています。
ライノウイルスは変異株が非常に多いため、有効なワクチンは存在せず、一生繰り返しかかり続けるいわゆる「風邪」です。検査キットは存在しないので、臨床診断は発表されている疫学情報に基づいて、臨床症状から推測しているにすぎません。
予防のためには、手洗い、マスクは有効です。

国立感染症研究所　下気道炎由来ウイルス2023~2024
CDC Rhinoviruses

マンガ「アトピー性皮膚炎の薬の塗り方」
今年はすでにスギ花粉の飛散が本格化しているようです。秋のアトピー性皮膚炎増悪期が一段落しようかという時期ですが、花粉の飛散によってまた直に皮膚炎の悪化が懸念されます。

皮膚炎の塗り薬は、欠かさず、几帳面に塗り続けることがとても大切です。そして、皮膚の状態を良好に保ち続けるためには、塗る量が大切です。「ティッシュペーパーが全面にくっつくほど塗る」ことこそが、「保湿」するということです。それぐらいの量を塗れば、効き目が出るように処方されているわけであって、それより薄く塗るということは、効き目が発揮される量以下しか塗られていないということです。

経験に基づけば、１６歳ぐらいまでは男女を問わず、自分だけでスキンケアがきちんとできている子は極めて稀だと感じています。なぜなら、思春期までは、自分を客観的に観ることができないからです。スキンケアについては、時々は親が見てあげて干渉するか、自分で通院させて病院で指導してもらうかして、第三者に指摘される必要があります。自立のためにスキンケアを任せっきりにされた小学生のアトピー性皮膚炎のコントロールが良好な例を見たことがありません。子供の精神発達段階を考慮すれば、スキンケアは少なくとも誰かが見てあげないとうまくいかないと思われます。何歳になっても自分の背中は自分では見えません。

今年夏から目立ち始めたインフルエンザの流行がまだ収まりません。実は、2023年1月から始まったH3型の流行が完全に途切れることなく今も続いています。さらに、夏頃からH1pdm09が加わって、A型インフルエンザの２種類の亜種が同時流行し、数は少ないものの、ビクトリア系統と呼ばれるB型も散発流行しているため、稀に見る３種類の亜系統同時流行となっています。２週間前にA型にかかった人がまたすぐにA型にかかるというケースが稀ではありません。

それらに加えて、溶連菌、アデノウイルス、ノロウイルスも同時流行しています。そして、過去と明らかに違うのは、２００種類以上あるとされている普通の風邪の重症化です。かつてないほど普通の風邪による発熱期間が長くなり、気管支炎や肺炎になる確率が明らかに高くなっています。普通の風邪ウイルスに過ぎないのに、熱が続いたり、咳が長引いたりするため、本人も家族も不安・心配が大きくなります。このような事態は決して過去にはありませんでした。こうした現象は実は少なくとも先進国では世界的に起きているようです。

３年間のマスク生活によって、インフルエンザを始めとして風邪のウイルスは伝染・流行を妨げられてきました。それはすなわち私たちの「風邪に対する免疫系」が風邪ウイルスに対処する方法をとことん忘れてしまうことにつながりました。私たちの免疫系、特にウイルスに最初に立ち向かう抗体などの免疫系は、時々本物の風邪ウイルスにさらされて、ブーストされ続けなければ、あっという間に戦い方を忘れてしまいます。

久しぶりに、しかも一度に市中循環し始めたウイルス達に遭遇しても、マスクをして風邪を引いていなかった人ほど、それらに対して免疫系がうまく働かずに、高熱になったり、熱が長引いたり、肺炎になったりしやすくなっていると考えられています。（したがって、マスクをしていなかった乳幼児や未就学児ほどあまり重症化せずに比較的普通の経過で済むようですが、小学生や大人の方が順調に治らないケースが多い。）

当院の場合、今年の秋以降、特別な名前のつく起炎菌やウイルスではない病原体によって肺炎になっているケースがパンデミック前の１０倍ぐらい高い率で起きている感覚です。遷延性咳嗽に混じって、肺炎のケースが後を絶ちません。また、何十年間も喘息を発症せずに済んでいた小児喘息既往のある人が突然、気管支喘息を発症するということが起きています。また、子供の発熱の重症化の判断の分かれ目である４日または5日を超えて解熱しきれない風邪のケースも散見されます。

参考：The Case of the Never-Ending Illness Post-pandemic, winter has become one big blur of coughs and colds. Did something change? (The New York Times)
インフルエンザウイルス分離・検出報告数 2023/24シーズン（2023年12月7日現在）

現在流行中のウイルス性胃腸炎では、嘔吐が主体で、下痢があまり目立たない場合もあります。ロタウイルス以外のウイルスによる腸炎の場合は、発熱が目立たないことが多いのですが、最近の流行では発熱と嘔吐のパターンが主体になっています。
一方、細菌性腸炎の場合、下痢、嘔吐に加えて、38℃以上の発熱を伴うことが多い。最近、鶏肉をはじめとして生の肉を摂取する人が増えていて、細菌性腸炎の事例がとても多くなっています。そのうち９５％以上にカンピロバクターが検出されます。カンピロバクター感染の潜伏期間は１〜7日、平均3日。必ずしも摂取した翌日に発症するわけではありません。
発熱、嘔吐を伴うウイルス性胃腸炎が疑われる場合でも、カンピロバクターや下痢原生大腸菌との鑑別が必要になります。

6歳から18歳未満で、
肥満度が＋20％以上、かつ体脂肪率が男の子で２５％以上、女の子で10歳までは３０％以上、11歳以上は３５％以上の場合であり、

高血圧、睡眠時無呼吸症候群、２型糖尿病または耐糖能障害、内臓脂肪型肥満、早期動脈硬化症のうち一つがあるか、

または、肥満度＋５０％以上かつ、非アルコール性脂肪性肝疾患、高インスリン血症（１５μU/mL)、高コレステロール血症（総コレステロール220mg/dL以上またはnon HDL-コレステロール150mg/dL以上）、高中性脂肪血症（空腹時120mg/dL以上）または低HDL-コレステロール血症（40mg/dL未満）、高尿酸血症（小学生・中学生女子>６．０g/dL、中学生男子・高校生>7.0g/dL) のうち一つがあるか、

または、これらが二つ以上ある場合

に、小児肥満症と診断される。

皮膚線条、肥満に起因する運動器機能障害、月経異常（続発性無月経が1年6ヶ月以上）、肥満に起因する不登校・いじめ、低出生体重児(2500g未満）または巨大児（4000g以上）　も診断条件に加味されることがある。

パンデミックによって、市中循環からは消えていましたが、現在、中国北部で小児呼吸器感染症の原因菌の一部として流行しています。

元々、5歳以上の小児市中肺炎の19％を占めている。家族内感染頻度は４０％と高い。半分ぐらいは無症状感染です。
潜伏期は１〜３週間。そのため、周囲に流行がなければ、初期診断は難しい。最初は普通の風邪と違わない。
たまに、痒みを伴う多形紅斑が発熱前から出現して経過中持続することがある。

1歳2ヶ月の男の子の鼻腔に抗原検査キット付属の使い捨て綿棒を挿入したところ、綿棒が途中で折れてしまい、先端部分が鼻腔内に残って、摘出困難だった事例が日本小児科学会誌の傷害速報で報告されました。鼻の中の作りは個人差が大きいため、鼻の奥の狙った部位にブラインド操作で綿棒をきちんと挿入するのは、百戦錬磨の医師でも思わず難しいことがあります。無理して挿入すると、途中でひっかかって、こうなってしまうこともありえます。自分でやる時や、特に子供の検査をやってあげる時には、決して無理をしないようにしてください。

A型インフルエンザには多くの亜型があり、そのうちヒトに感染するのは主に４種類です。多くのA型ウイルスはヒト以外の動物に感染・流行する。そして、1918年、 1957年、1968年、2009年とインフルエンザのパンデミックに繋がったのは全てA型であり、動物からヒトへ種の壁を乗り越えることによって生じています。
B型はヒトの中でのみ流行する２系統に限られます。そして、A型よりも進化がゆっくりで、季節性の流行も短期間に限定されます。一般的にA型流行の後に、小さな流行となります。現在は、A型が検出される中で、時々B型が検出されている状況です。
しかし、B型もA型と同程度の入院率、死亡率であることがわかりました。また、小児の場合には、A型よりもより重症化リスクが高く、致死率も高い可能性があります。

What to Know About the Flu Virus

検診で時々見つかることが多い病気。血の気が多い状態であり、その死因の一つは血栓症である。
男性：　ヘモグロビン（Hb)＞18.5g/dL　　　女性：　ヘモグロビン＞16.5g/dL　　　　　　　　　
(高地に住んでいる場合の基準値はより高い）

＜相対的赤血球増多症＞
その大多数は、喫煙、肥満、精神的なストレス（循環血漿量が低下すると考えられている）によるものですが、糖尿病、尿崩症などの病気や、利尿剤や下剤を使用している場合のように、体液喪失、血管外脱水、摂取量低下などが原因になる。感染症などによるサイトカイン血症に伴い、血管の透過性が亢進することによる血管内脱水が生じた結果起こることもある。これらのような脱水が原因である相対的赤血球増多症の場合は、脱水の治療、可能性のある薬剤の中止や変更、禁煙、体重減少目的の指導が治療方法になるが、Hbが２０以上を持続したり、粘稠度亢進による自覚症状が持続する場合には、瀉血が行われることもある。
＜絶対的赤血球増多症＞
（２次性：エリスロポエチン産生亢進）
また、呼吸不全や心不全による低酸素による場合や、腎癌などの悪性腫瘍、子宮筋腫などによる場合のいずれかにより、エリスロポエチンの産生が亢進して赤血球増多を呈することもある。
（１次性：骨髄異常による赤血球産生亢進）
骨髄増殖性腫瘍　「慢性骨髄性白血病（CML）、真性赤血球増多症、本態性血小板血症」の鑑別が必要である。
CML除外のために末梢血bcr-ablFISH検査がなされる。真性赤血球増多症ではJAK2V617FもしくはJAK2exon12変異が陽性になる。本態性血小板血症では、血小板数が持続的に45万/μL以上であり、JAK2V617F変異または他のクローン性マーカーが存在することもある。

「真性赤血球増多症の特徴」
60歳を中心とした男性に多い。頭重感、めまい、倦怠感、耳鳴、発汗異常の自覚症状、赤ら顔、高血圧、皮膚掻痒症、消化性潰瘍、肝脾腫、血栓症を認める。
正球性正色素性貧血、造血能亢進による相対的鉄不足で小球性低色素性貧血のこともある。顆粒球、好塩基球、血小板増加、高ヒスタミン血症、高尿酸血症、高LDH血症が見られる。

溶連菌（GAS)は、５〜１５％の健常人の咽頭や消化管、表皮などに常在している。小学校の健康児童に溶連菌迅速検査をやったところ１８％の児童で陽性であったという報告があるように、健常小児の１２〜２０％が溶連菌を保菌しているといわれており、発熱やのどの痛みがない場合に検査をして陽性であっても、溶連菌が本当に悪さをしているかどうかは怪しい。

GASによる急性咽頭炎は２〜１０歳で多く見られる。コロナに対する免疫反応と同様に、乳幼児初期特有の免疫力のためだと推測されるが、一般的には０〜2歳児では稀とされており、実際にも家族内流行があっても罹患しないことが多い。しかし、最近、家族内で同時期に発生した1歳9ヶ月児で溶連菌感染症特有ののどの赤みがあった患児で抗菌薬の効果がはっきりしているように見えた例を経験した。ただし、小児免疫によって自然消退したものか抗菌薬が本当に効いたものなのかは断定できない。放っておいても気づかないうちに自然治癒してその後合併症も起こさずに済んだ可能性も否定できない。

5歳以上でのどが痛くて、発熱38℃以上があり、特有ののどの赤さがあって、検査が陽性であれば、溶連菌感染症である可能性は最低でも６０％以上はあると想定できる。5歳未満では、発熱または特有ののどの赤みがなければ、特に家族内や集団内での流行にさらされていない場合は、溶連菌が悪さをしている感染症としての可能性は低くなる。いずれの場合でも、抗菌薬開始後24時間以内に解熱し、のどの赤みが消退傾向を示す場合は、溶連菌感染症であった可能性はより高まる。

突然おしっこが出ない、顔や瞼がむくむ、肉眼的血尿といった症状がある溶連菌感染後急性糸球体腎炎の好発年齢は5～12歳で、男児は女児の２倍かかりやすい。3歳未満ではほぼない。高所得国での新規発症は最近では１０万人あたり年間０.3人と顕著に減少しており、特に小児の発症例は少ない。むしろ免疫力の低下を伴う慢性疾患を持つ60歳以上の高齢者における発症が目立ってきている。高齢者の場合、溶連菌と同程度に黄色ブドウ球菌による感染後急性糸球体腎炎の発症が見られる。とはいえ、小児の急性腎炎症候群の８０〜９０％を溶連菌感染後急性糸球体腎炎が占めている。
溶連菌による咽頭炎にかかって１〜２週間後、溶連菌による皮膚感染（とびひ）にかかってから３〜５週間後に急性糸球体腎炎になるのは、それらのうち0.04％、溶連菌感染症後の尿検査で発見された急性糸球体腎炎の９５％が無症状のうちに治療せずとも良くなっていた。

細気管支炎は2歳未満、特に生後３〜6ヶ月に多い、気管支末端の細気管支領域の炎症性気道閉塞である。気道狭窄や閉塞は部分的狭窄と完全閉塞とが混在しているため、肺は過膨張と無気肺が混在することがある。気道抵抗が増加し、低酸素血症が増長する。
発症から２〜3日で呼吸不全に進展する危険性が高い。細菌性肺炎を合併することもある。
RSウイルス（５０〜80％）、ライノウイルス（５〜２５％）がその原因の多くを占める。
生後6ヶ月〜2歳未満で、喘鳴があり、気管支拡張薬の吸入が無効な場合や、生後6ヶ月未満で、喘鳴やラ音があるにも関わらず、胸部レントゲンで異常陰影がない場合に、診断される。
強い陥没呼吸、呼吸数７０回/分以上、呻吟、無呼吸、酸素飽和度９２％になることもあり、基本的に入院による呼吸管理が必要な病態と考えるべきである。

冠動脈疾患またはアテローム血栓性脳梗塞（動脈硬化性疾患）予防のためのコレステロールと中性脂肪の目標値が、2022年版動脈硬化性疾患予防ガイドラインに記されています。（ただし、脳卒中にはアテローム血栓性脳梗塞の他に、くも膜下出血、脳出血、ラクナ梗塞、心原性脳梗塞があるが、悪玉（LDL）コレステロールと脳出血は負の関連、ラクナ梗塞は関連なし、心原性脳梗塞は関連なしあるいは負の関連を示す。脳出血に対する脂質の寄与は小さい。）

動脈硬化性疾患発症予測ツール（医師・医療従事者向け）
脂質管理目標値設定のためのフローチャート
他にスマホのアプリもあります。

狭心症や心筋梗塞の既往のある場合はLDL 70未満または100未満に、狭心症や心筋梗塞の既往のない場合はリスク区分に応じてLDL 100未満、120未満、140未満、160未満が目標になります。

「一次予防」のグループ、つまり未病の人の場合の管理目標達成のための手段は、基本的にはまずは食事・運動療法を行うが、悪玉(LDL)コレステロールが180を超える場合は最初から薬物治療を開始することを考えます。

空腹時の中性脂肪が高いと、狭心症や心筋梗塞になりやすく、空腹ではない随時採血で中性脂肪が175mg/dL以上で脂質異常と判断されることになりました。

幼児　　　120/70
小学1〜3年性　　130/80
小学４〜6年性　　135/80
中学生（男子）　　140/85
中学生（女子）　　135/80
高校生　　140/85
以上の場合は、高血圧あり

学校検尿で、血尿や蛋白尿が（＋）を指摘されたら、血圧を測って、高血圧も見つかった場合は、すぐに受診が必要です。

アデノウイルスは、咽頭炎、咽頭結膜熱（プール熱）、胃腸炎を主に起こすウイルスです。もともと年間を通じて見られるウイルス感染症です。現在の流行では、これらすべてのパターンがみられています。（とても稀ですが、尿路、肝臓、中枢神経、心臓に感染症状を起こすこともある。）　

７０種類以上の型があるため、何度でもかかります。潜伏期は、のどにくる場合は2〜14日、胃腸にくる場合は3〜10日。

触った手を介して、眼、鼻、口から感染します。アデノウイルスは、エンベロープという殻を持たない2本鎖RNAウイルスであるため、アルコール、合成洗剤、クロルヘキシジンでは、手指や器具から除去することができません。念入りな手洗いが不可欠ですが、隅々まで丁寧に洗っていなければ、１０秒間の手洗い後も手指に残ることがあります。