肺胞タンパク症（PAP）は、まれではあるが致死的となる可能性のある間質性肺疾患であり、主にサーファクタントリン脂質とアポタンパク質からなるリポタンパク質性物質が肺胞に蓄積することを特徴とします。これによりガス交換障害が起こり、進行性の呼吸不全をきたします。PAPは、肺胞マクロファージによるサーファクタントの除去が阻害されることで生じます。この除去は、肺におけるサーファクタントの恒常性を正常に制御する役割を果たしています。 PAPは、その病因に基づき、主に3つのタイプに分類されます。①自己免疫性PAP（原発性）—症例の約90%を占める最も一般的なタイプ、②二次性PAP—悪性腫瘍、吸入曝露、免疫不全などの基礎疾患の結果として発症し、マクロファージ機能を障害します。③遺伝性PAP（hPAP）—CSF2RA遺伝子またはCSF2RB遺伝子の変異によって引き起こされるまれな遺伝性疾患で、肺胞マクロファージによるサーファクタントのクリアランス障害を引き起こします。
臨床的には、hPAPは乳児期または幼児期に、進行性呼吸困難、咳嗽、低酸素血症などの非特異的な呼吸器症状を呈することがよくあります。放射線学的には、高解像度コンピュータ断層撮影（HRCT）で診断が示唆されることが多い。しかし、診断の確定には、遺伝子検査、気管支肺胞洗浄（BAL）、または特定の症例では肺生検による確定診断が必要です。hPAPの管理は依然として困難であり、主に支持療法が行われます。全肺洗浄（WLL）が主な治療法です。
5歳の女の子が、過去2年間体重が増えず、また疲労感が増し続けていました。3か月ごとに約10日間続く断続的な高熱がありました。さらに両親は、彼女が友達より身長が低いことに気づいていました。彼女は3歳の頃から発熱や肺炎を繰り返し、静脈内抗生物質で治療し、何度も入院していました。彼女は第二親等内の近親婚の両親のもとに生まれ、出産歴に特筆すべき点はありませんでした。すべての発達の節目は予定通りに達成され、予防接種も最新のものでした。彼女の食事は正常で、タンパク質とカロリーは適切でした。同様の病気の家族歴はありませんでした。
肺胞タンパク症は小児では極めてまれであり、18歳未満の患者では100万人あたり2例と推定されています。その大部分は自己免疫性PAP（原発性）であり、遺伝性PAPはさらにまれで、症例の6%未満です。CSF2RA遺伝子とCSF2RB遺伝子は、それぞれ顆粒球マクロファージコロニー刺激因子（GM-CSF）受容体のαサブユニットとβサブユニットをコードしています。これらの変異は、肺胞マクロファージのサーファクタント除去能力を低下させることでサーファクタントの恒常性を破壊し、肺胞へのサーファクタント蓄積を招き、呼吸機能障害を引き起こします。
患者は2年間にわたり持続する非特異的な症状（身長体重増加不良、易疲労感）を呈していました。これらの症状に加え、反復性肺炎の既往と近親婚歴から、遺伝性疾患が潜在している可能性が示唆されました。通常の血液検査では、低酸素血症を除いて特筆すべき点はなかった。しかし、画像所見、特にHRCTスキャンが診断を確定する上で極めて重要でした。最初の胸部X線写真では、びまん性で不均一な陰影が認められました。これは、さまざまな肺病変でよく見られる非特異的な所見です。PAPの特徴的な「クレイジー・ペービング」パターンを明らかにしたのはHRCTでした。このパターンは、小葉間隔壁肥厚を伴ったすりガラス陰影が、不規則に砕けた石の破片で舗装された通路に似ていることから名付けられています。典型的には、陰影は両側性でびまん性であり、この小児に見られたように、肺門周囲および肺底部に生じることが多い。リンパ節腫脹は、あまり一般的ではないがPAPで見られることがあり、二次的な形でより頻繁に見られる。これは、反応性プロセス、または肺防御機構の障害による感染症との関連を反映している可能性があります。
「クレイジー・ペイビング」パターンは、心原性肺水腫、急性呼吸窮迫症候群（ARDS）、ニューモシスチス肺炎（PCP）、および様々な腫瘍性プロセスなど、他の病態でも認められます。したがって、診断は、BAL（ゴールドスタンダード）や遺伝性疾患の場合は遺伝子検査などの追加検査によって確定する必要があります。適切な臨床状況、特に小児において呼吸器症状が改善せず成長に懸念がある場合、このパターンはPAPを強く疑わせるものです。
BAL液の乳白色とPAS染色陽性からPAPの診断が確定しました。GM-CSF自己抗体が認められなかったことから自己免疫性PAPは除外されましたが、遺伝子検査でCSF2RA遺伝子のホモ接合変異が同定され、遺伝性PAPであることが確認されました。血族結婚した両親がhPAPのような常染色体劣性疾患の発症リスクを高めたと言えます。この鑑別は診断と治療において非常に重要です。なぜなら、遺伝子組換えGM-CSF療法は自己免疫性PAPには有効ですが、hPAPでは受容体機能不全のため効果が出にくいからです。
hPAPの管理は主に支持療法であり、全肺洗浄(WLL)が治療の要となります。WLLは肺胞に蓄積したサーファクタント物質を物理的に除去することで、ガス交換と呼吸機能を改善します。しかし、WLLは治癒をもたらすものではなく、患者はしばしば繰り返し治療を受ける必要があります。hPAPの長期予後は様々であり、治療にもかかわらず進行性呼吸不全を呈する患者もいます。このような場合、肺移植が考慮されることがあります。